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广州市特种作业人员复审登记表编号(制冷)

来源:广州市特种作业人员复审登记表编号(制冷)  |  时间:2014-10-23

 

  广 州 市 特 种 作 业 人 员 复 审 登 记 表  编号

 

 姓   名

 

性别

男□ 女□

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身  高

 

相   片

(小一寸

证件相)    

 

 

 

医院盖章

(骑缝章)

 

文化程度

初中   高中    中技    大专    本科或以上

血  压

 

 

作业类别

 

电工      焊工         登高          制冷

 

心  脏

 

 

联系手机

 

联系固话

 

辨色力

 

 

身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

视力(裸视、矫正)

左      右

 

*申请人声明:

本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确,

本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。

申请人签名:                日  期: 

听力

左      右

 

有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷。

 

准考证号

 

 

操作证号

 

 

操作证号

 

 

操作证号

 

 

培训单位在报考后填写相关内容。

 

 

培训单位(盖章)

年   月   日

 检查结果:

 

能从事 电工      焊工         登高  

制冷     作业工作。

 

 

               医师签名:

 

                        年    月    日

 

备   注

 

 
                                                       

 

广州市安全生产宣传教育中心制

注:1、本表用钢笔或签字笔填写,复印涂改无效;2、选项在“ ”内打“√”;3、此表由培训单位保管,作为查询凭证;

   4、有下列疾病或生理缺陷者,不得从事特种作业工作:

            一、器质性心脏病

            1、风湿性心脏病。

            2、先天性心脏病(治愈者除外)。

            3、心肌病。

            4、心电图明显异常者。

            二、血压高于160/90毫米汞柱(21.3/12.0千帕斯卡)或低于86/56毫米汞柱(11.5/7.5千帕斯卡)。

            三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。

            四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

            五、肢体残疾,功能受限者。

            六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。

            七、色盲、色弱。

            八、报考电工、制冷作业类,两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。

            九、报考焊工作业类,双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。

            十、 报考高处作业类,双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。

            十一、活动性肺结核(包括肺外结核)。

            十二、反复发作的支气管哮喘。

            十三、支气管扩张病。


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